Форма заявки на повышение квалификации

1. Образовательная программа:

2. Фамилия:

3. Имя:

4. Отчество:

5. Название субъекта федерации (область, республика):

6. Название муниципального образования (город, район):

7. Место Вашей работы:

8. Ваша должность:

9. Образование:

10. Дата рождения:

11. Контактные телефоны (мобильный, служебный с указанием междугородного телефонного кода):

12. Адрес электронной почты:

13. С кем будет заключен договор на обучение:

14. Реквизиты стороны, подписывающей договор (только для юридических лиц):

15. Почтовый адрес для отправки документов (с указанием индекса):

16. Откуда Вы чаще всего получаете информацию об образовательных программах факультета «Высшая школа государственного управления»: